Suas informações ajudam e são confidenciais.
Relate efeitos ocorridos durante ou após uso clínico dos medicamentos.
Nome do paciente que sofreu o efeito adverso:
Medicamento que causou o efeito adverso:
Fabricante do medicamento:
(Dia do início do uso do medicamento, dia do aparecimento do efeito adverso, dosagem usada, idade, condição de saúde antes do uso do referido medicamento e se houve o uso de outros medicamentos tomados juntos).
Nome Completo:
Telefone com DDD (xx)1234-1234:
Endereço completo:
